Fiche d’inscription Saison sportive 2009 2010
(A remettre avec le certificat médical et
le paiement par chèque à l'ordre du CCKVS)
Écrivez très lisiblement : une correction pour les noms ou prénoms ou un retour pour adresse
incorrecte nous était facturée 9€ par la FFCK l'année dernière.
| Nom : | Prénom : | |
| Date et lieu de naissance : | Nationalité | |
| Adresse postale : | | |
| Adresse internet : | ||
| Numéro(s) de téléphone (domicile, portable) : | ||
J'accepte de figurer dans le répertoire du club : oui / non
J'accepte que ma photographie apparaisse sur le site du club : oui / non
J'autorise la FFCK à utiliser mes coordonnées dans le cadre de la loi : oui / non
Pagaie Couleur validée par un moniteur FFCK eau vive : mer : eau calme :
Date, lieu, nom du moniteur, ligue :
La signature de cette demande d’adhésion signifie que vous avez pris connaissance du règlement du CCKVS et que vous engagez à le respecter.
¨ Je demande expressément l’assurance complémentaire « I.A. SPORT + » et règle 9,55 € en sus (cocher la case)
Si majeur : J'atteste que je sais nager au moins 25 mètres et m'immerger, et que j’ai pris connaissance de la notice individuelle « dommages corporels » MAIF pour les licenciés FFCK.
Date.................... Signature........................................
Si mineur : nom, prénom, qualité de la personne responsable :
..............................................................................................................................................
J'atteste que................................................. sait nager au moins 25 mètres et s'immerger, que je l’autorise à participer aux activités du CCKVS et que j’ai pris connaissance de la notice individuelle « dommages corporels » MAIF pour les licenciés FFCK.
Date.................... Signature........................................
Vu le Président : Le Secrétaire : Le Trésorier :
Enregistrement FFCK fait le : par : Chèque n° :
Banque : Détail du montant :
Certificat médical : OUI / NON, date du certificat :
